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 | PROGRAMA MÉDICO ASISTENCIAL 2015 - 2016.

La Obra Social del Personal del Papel, Cartón y Químicos, teniendo en cuenta las Normativas y especificaciones establecidas en el Programa Médico Obligatorio, ha implementado un Programa Médico Asistencial de acuerdo a las necesidades de sus afiliados que con sus familiares a cargo constituyen un padrón de 25.870 beneficiarios, que por edad, sexo (Pirámide poblacional) y lugar de residencia están distribuidos de acuerdo al detalle que se presenta en el archivo adjunto.
El objetivo primordial está puesto en llevar a cabo acciones de prevención, tratamiento y recuperación de la salud, teniendo en cuenta un acceso prestacional igualitario, la calidad y eficiencia de las mismas para ayudar a disminuir de una manera significativa la morbimortalidad.
Nuestra población comprende a personas entre 0 y 65 años, salvo muy pocas excepciones, 129 Beneficiarios que superan este tope por estar tramitando los beneficios previsionales y por lo tanto las principales enfermedades que las afectan son aquellas que están en concordancia con este rango etario.

DIAGNÓSTICO DE LA SITUACIóN DE SALUD

Para efectuar el diagnóstico de salud de nuestra población nos basamos en los motivos de consulta en el ambulatorio, en las epicrisis de las internaciones, en las prescripciones médicas de medicamentos, en los diagnósticos que constan en los estudios de alta complejidad solicitados y en las entrevistas a diferentes especialistas.
Si tomamos en cuenta 3 sub-poblaciones del cuadro de que está desarrollado en la página siguiente, podemos inferir las siguientes conclusiones:

Del grupo de nuestra población que comprende el rango de 0 a 5 años, las principales patologías prevalentes son:

Afecciones perinatales con el 30%
Enfermedades respiratorias: 19%
Traumas: 5%
Hombres de 45 a 65 años:
Hipertensión arterial: 40%
Dislipemias: 31%
Enfermedades Metabólicas: 14%
Mujeres de 25 a 45 años:
Enfermedades Ginecológicas: 37%
Enfermedades digestivas: 25%
Enfermedades Metabólicas: 15%

A continuación enumeramos las patologías prevalentes según el rango etario general cada 5 años.
La población de beneficiaros de la Obra Social, que supera los 65 años es muy escasa ya que sólo brindamos prestaciones a afiliados en actividad laboral. Se trata de 129 personas (99 con una edad entre 65 y 69 años, 13 entre 70 y 74 años y 17 entre 75 años y más), constituidos por 31 mujeres y 98 hombres, en los cuales hemos detectado las siguientes enfermedades prevalentes:
Mujeres: Artrosis, Osteoporosis, Hipertensión arterial, Insuficiencia Cerebro vascular, Alteraciones de la vista.
Hombres: Insuficiencia cardiaca, Enfermedades vasculares periféricas, Patologías prostáticas, Alteraciones de la visión y audición.
La población blanco de este Programa está constituida por el conjunto de beneficiarios que padecen cada una de las patologías enunciadas y que vamos detectando cuando concurren a los diferentes prestadores para su asistencia e incorporando al mismo.
Los objetivos generales están centrados en asegurar a toda la población beneficiaria una cobertura prestacional integral, accesible y oportuna, que incluye la promoción el mantenimiento y la rehabilitación de la salud, basada en los principios de equidad, eficacia y calidad priorizando las acciones preventivas.
Tenemos como objetivo el mejorar la salud y la calidad de vida de nuestra población beneficiaria y realizar acciones de rehabilitación física, psíquica y social para reincorporar rápidamente al paciente a su medio habitual de vida.

Como objetivos específicos nos hemos planteado:
Proveer asistencia médica primaria para todos los afiliados, a través de prestadores en todo el ámbito nacional.
Concientizar a la población de la importancia de adquirir hábitos saludables, para ello se continua fomentando la premisa de la importancia de la actividad física, mediante charlas y Jornadas, organizadas en las diferentes Sedes de nuestras Delegaciones y Sindicatos adheridos y en nuestros Campings con la participación de los trabajadores y sus familias y además, en las mismas se pregona el papel de una nutrición adecuada, mediante disertaciones de especialistas en la materia, llevadas a cabo en los mismos eventos y acompañado por su transcripción publicada en nuestra página web y publicitada debidamente. Específicamente en estos temas se decidió abordarlos teniendo en cuenta la prevalencia de las enfermedades ya mencionadas en nuestra población.
Establecer criterios epidemiológicos y demográficos utilizando las metodologías de evaluación de las necesidades sanitarias de nuestra población y de los resultados obtenidos por la atención brindada.
Desarrollar nuevos Programas de Prevención, en función de la información sobre los Grupos de Riesgo de nuestra población.
Profundizar los modelos de atención primaria y articularla con los niveles de atención de mayor complejidad.
Desarrollar un sistema de comunicación con los beneficiarios para que conozcan todos los servicios que brinda la Obra Social, desde las campañas de prevención hasta la cartilla actualizada de prestadores y las prestaciones que se brindan.
Encuadrar la atención al beneficiario, propia y de las Redes prestacionales contratadas, en estándares de calidad acordes con las expectativas de los afiliados de la Obra Social.

METAS

Durante el periodo comprendido por este Programa (2015/2016) planeamos continuar con el plan trazado del rastreo de los factores de riesgo de la población beneficiaria y seguir construyendo para tal fin, los indicadores necesarios y las tasas correspondientes, ya que comenzamos hace 3 años, con un análisis semestral de los mismos.
Proveer asistencia médica primaria al 100% de nuestros beneficiarios, en el más corto plazo posible, teniendo como meta un tiempo estimado de 1 año.
Profundizar la puesta en marcha de los programas específicos hacia las sub-poblaciones de mayor riesgo y como lo venimos haciendo, priorizando el Plan Materno Infantil, al Programa de Prevención del Cáncer Genital y al Cáncer Mamario a los de Prevención de Hipertensión arterial y Riesgos Cardiovasculares, al de Diabetes, al de Salud Sexual y Procreación Responsable y al Odontológico.
Todo esto con la meta de que, mediante una incorporación progresiva, podamos difundir los Programas al 100% de los beneficiaros incluidos en el Plan Materno infantil, al 70 % de las mujeres incluidas en los Programas de Cáncer de cuello uterino y Cáncer de mama y al menos al 50% de la sub-poblaciones que estén incluidas en los otros enunciados, en el término de 1 año.
Promover la utilización de los servicios asistenciales primordialmente de nuestra red de prestadores y en especial de los Médicos clínicos de los Sanatorios, como instrumentos de educación en salud y pautas preventivas en relación a los programas específicos.
Con tal propósito se está realizando la formación específica que involucra al 60% de los profesionales, en el primer semestre y al 40% restante en el segundo, en el curso del año del Plan Asistencial propuesto.
Finalmente nos proponemos lograr que el 100 % de nuestra población beneficiaria acceda al conocimiento del menú prestacional, con los planes, programas y coberturas que la Obra Social del Papel les ofrece, a través de diversos medios de comunicación como información a través de las cartillas, de publicaciones para tal fin, de nuestra página web, de charlas de difusión, de talleres, etc., en el término de 1 año.
Estos objetivos servirán para complementar las metas propuestas en el periodo anterior, en el cual en algunas de ellas no se lograron los porcentajes esperados por diferentes motivos.
En el Plan Materno Infantil, se logró el objetivo del 75% pretendido, pero en los demás se lograron porcentajes menores a los esperados, estimamos en un 40% en los programas de Cáncer Genital y Mamario y entre un 30 y 35% en los demás, que atribuimos a factores socio culturales (no tomar conciencia de la importancia de los mismos, falta de tiempo por razones laborales o familiares, etc.) y económicos, de los grupos de inclusión, por lo que este año, se insistirá en incentivar , las acciones de educación para la salud.
Con referencia a nuestra pretensión de lograr que nuestros afiliados conozcan el menú prestacional de la Obra Social, los resultados han sido satisfactorios, considerando un porcentaje de éxito del 80%, superando al del año pasado, habiéndose determinado que el medio de comunicación más efectivo ha sido nuestra página web, la cual ha incrementado de manera significativa el número de consultas.

INDICADORES.

Todas estas metas propuestas se monitorearán con las estadísticas de las consultas, de encuestas y de los estudios realizados en los diferentes prestadores de la Red asistencial.
Durante este año de continuidad en la ejecución del programa se seguirán evaluando con una periodicidad semestral los siguientes indicadores de servicios:
Número de beneficiarios que han concurrido a las charlas y Jornadas de Información para la Salud / Población total.
Número de pacientes con cada una de las patologías prevalentes detectadas según rango etario/ Población total que compone el rango según Pirámide Poblacional. Este indicador se evaluará por zona geográfica y en general.
Número de pacientes incorporados a cada uno de los programas de prevención implementados / Población a quien estaba dirigido.
Número de pacientes que fehacientemente se ha comprobado que recibió información de los servicios que brinda la Obra Social / Población total.
Número de Médicos Clínicos de la Red que recibió los instructivos específicos de Educación para la Salud y Planes Preventivos para aplicar a los beneficiarios / número total de Médicos Clínicos de la Red.
En relación a los Recursos físicos, en Capital Federal y Gran Buenos Aires, la atención primaria se realiza prioritariamente con una vasta Red de Médicos clínicos de adultos y Pediatras que se desempeñan en los Policonsultorios y en las Clínicas Zonales, en las cuales se brinda además el 2° y 3° nivel de atención.
En el interior del País, las Clínicas zonales brindan los 3 niveles de atención, con sus equipos de Profesionales.
Todos ellos están incluidos en las Cartillas prestacionales que distribuimos entre todos nuestros beneficiarios Para evaluar el cumplimiento de los objetivos y metas propuestas, exigimos a las Gerenciadoras contratadas, responsables de brindar las prestaciones, informes periódicos que deber reportar a nuestra área de auditoría en donde son analizados.
Dichos objetivos generales y los específicos con las metas pretendidas están también desarrollados en detalle en los Programas de prevención que estamos poniendo en práctica en la actualidad y que están enunciados en esta presentación, en el capítulo correspondiente.

La Obra Social tiene gerenciados los Servicios Médico-Asistenciales con una misma Empresa, pero con 2 contratos individuales y la misma cuenta con 2 equipos administrativos diferentes.

1. APPI SRL: responsable de brindarlos a los beneficiarios residentes en Capital Federal y Gran Buenos Aires y Farmacéuticos y Odontológicos de los residentes de todo el País. Sede administrativa en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

2. APPI SRL.: responsable de brindarlos a los residentes en el resto del País. Sede Administrativa en la Ciudad de Córdoba.
La Gerenciadora en los 2 convenios, pone al servicio de la Obra Social una vasta red de prestadores, con planteles médicos e Instituciones, activos en todas las zonas en que residen nuestros afiliados, constituyéndose en mayor número en Capital Federal y primer cordón del Gran Buenos Aires, lugares en los cuales se distribuye más del 70 % de nuestro padrón, debiendo mencionar en el resto del País algunos polos fabriles con mayor densidad de beneficiarios como San Pedro y Zárate en la Provincia de Buenos Aires, Libertador General San Martín, en Jujuy y en la Provincia de Córdoba.
Los recursos económicos para brindar las prestaciones están pactados contractualmente, determinados por un porcentaje de la recaudación para cada uno de los convenios.
La sub-población de nuestros beneficiarios que merece una atención especial es la compuesta por los niños de 0 a 3 años de edad, con la cobertura del 100% en todo concepto, en el marco del Programa Médico Infantil, hasta la edad consignada.
Además hemos implementado, con el fin de acrecentar las medidas que posibiliten el correcto cuidado de la salud de la población de nuestros beneficiarios que padecen enfermedades crónicas, la ampliación de la cobertura en medicamentos al 100%, y con prescripción médica que los obliga a cumplir con los controles necesarios.
En el ámbito laboral, se lleva a cabo, en un trabajo en conjunto con la Federación del Papel, con el propósito de concientizar a nuestros beneficiarios de la importancia de la prevención para minimizar los riesgos de lesiones y/o enfermedades del trabajo, reuniones, charlas explicativas y talleres con participación activa de los Profesionales Médicos de la Obra Social, en la sede de los diferentes Sindicatos zonales de todo el País.

COBERTURA PRESTACIONAL:

La Obra Social del Papel brinda a todos sus afiliados los Servicios Médico- Asistenciales contemplados en el Programa Médico Obligatorio - PMO - y en los alcances de lo establecido por las Resoluciones N° 201/02, 310/04, 758/04, 752/05, 1991/05, 1714/07 del Ministerio de Salud de la Nación y todas las normativas que, a los efectos, emanen de la Superintendencia de Servicios de Salud, como también lo contemplado por la ley 26204, 26339, 26456 y 26563 del Poder Ejecutivo Nacional.

El Programa incluye las siguientes prestaciones:

- Atención médica ambulatoria programada.
- Atención médica de urgencia.
- Atención domiciliaria: se asegura la consulta de urgencia y emergencia en domicilio. En mayores de 65 años que no puedan movilizarse, se asegura la consulta programada en domicilio con un co-seguro de $10 pesos.
- Prácticas diagnósticas y terapéuticas ambulatorias.
- Internación Institucional, programada y de urgencia, de baja y alta complejidad. La cobertura en internación se extiende a cualquiera de sus modalidades: institucional, hospital de día o domiciliaria.
- Prácticas diagnósticos y terapéuticas en internación.
- Rehabilitación.
- Salud Mental.
- Medicamentos (ver cobertura especial en página 11).
- Suministro de sangre y/o plasma.
- Prótesis y Ortesis.
- Otoamplífonos.
- Elementos de óptica (ver cobertura especial en página 12).
- Traslados en ambulancia programados y urgentes.
- Odontológicas.

PROGRAMAS DE PREVENCIÓN

Están en práctica los siguientes:
1. Plan Materno Infantil (atención integral).
2. Programa de Prevención del Cáncer de Cuello uterino.
3. Programa de Prevención de Cáncer de Mama.
4. Programa de control de la persona sana según etapa de la vida.
5. Prevención en salud mental con talleres y grupos de autoayuda.
6. Programas y campaña de Odontología Preventiva.
7. Programa de detección del Cáncer colo-rectal.
8. Programa de Salud Sexual y Procreación responsable.
9. Programa de Control Pre-natal.

Modelo de atención en Salud.

Las prestaciones son brindadas a través de la Red Prestacional de la Gerenciadora de Servicios de Salud, enunciada precedentemente en el presente material y que ponemos a disposición de los beneficiarios en nuestras Cartillas y en la página web de la Institución.
Ante cualquier duda podrán remitirse a nuestra Sede Central ubicada en Osvaldo Cruz 2075, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, a las Delegaciones más cercanas a su domicilio o comunicarse al Centro de Atención Telefónica al Beneficiario 0800-222-2727, o consultar en la Web a través de nuestra página: www.ospapel.org.ar , la nómina actualizada de profesionales, clínicas y sanatorios.

ATENCIÓN MEDICA PRIMARIA/h4> Se lleva a cabo a través de los Profesionales Clínicos y Pediatras que se desempeñan en todos los Sanatorios y Policonsultorios de nuestra Red prestacional y que constituye la puerta de entrada al sistema.

OPERATORIA PARA LA ATENCIÓN MEDICA PRIMARIA

Los Beneficiarios deben concurrir a las Clínicas y/o Profesionales independientes que constan en la Cartilla para acceder a todas las prestaciones médico-asistenciales.

ESPECIALIDADES Y MODALIDAD PARA LA ATENCIÓN SECUNDARIA

Se brindan consultas Médicas de todas las ESPECIALIDADES reconocidas por la Autoridad Sanitaria Nacional Tanto en Capital Federal y Conurbano Bonaerense como en el interior de la Provincia de Buenos Aires y en el resto del País, existe acceso directo a todas las especialidades médicas en Consultorios privados, Policonsultorios, Clínicas y Sanatorios.

RESUMEN DE LOS PROGRAMAS PREVENTIVOS QUE ESTÁN DESARROLLADOS AMPLIAMENTE EN LA PRESENTACIÓN ESPECÍFICA DE CADA UNO DE ELLOS EN LA CUAL CONSTA LA POBLACIÓN A RIESGO Y BAJO PROGRAMA, ASÍ COMO TAMBIÉN LOS OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS, METAS, RECURSOS FÍSICOS Y EVALUACIÓN.

PLAN MATERNO INFANTIL

Cobertura del embarazo y el parto a partir del momento del diagnóstico y hasta el primer mes luego del nacimiento. Atención del recién nacido hasta cumplir tres años de edad (se extiende por sobre los especificado en el PMOE). Esta cobertura comprende:

1 Embarazo y parto: Consultas, estudios de diagnóstico relacionados con el embarazo y el parto ( estudios de laboratorio, ecografías, monitoreos fetales, etc.), cursos de parto sin temor, grupos de reflexión y autoayuda; internación para el parto o la cesárea; medicamentos inherentes al estado de embarazo con cobertura al 100 %.

2 Infantil. De acuerdo a lo dispuesto por la Ley 26.279 se realizan en la etapa perineonatológica los estudios para detección total de las patologías del recién nacido: fenílcetonuria, hipotiroidismo neonatal, fibrosis quística, galactosemia, hiperplasia suprarenal congénita, deficiencia de biotinasa, retinopatía del prematuro, chagas y sífilis.. Se cubren las consultas de seguimiento y control, inmunizaciones del período; cobertura al 100% de medicación relativa a cualquier patología acaecida durante el primer año de vida; internaciones clínicas y quirúrgicas que fueran necesarias durante el período.
Con el objeto de propender a fomentar la lactancia materna no se cubren las leches maternizadas, salvo expresa indicación médica y con evaluación de Auditoría Médica de Obra Social. Se establece la cobertura del 100% de la Vacunación anti hepatitis B.

ATENCION DE LAS ENFERMEDADES ONCOLOGICAS

Incluyen: los programas de prevención de los cánceres femenino: cáncer de mama y de cuello uterino. Diagnóstico y tratamiento de todas las afecciones malignas, sin cargo alguno para el beneficiario. De acuerdo a los medios de diagnóstico y terapéuticas reconocidas, en ambulatorio e internación, por la autoridad de aplicación. Se cubrirán solamente medicamentos aprobados por protocolos nacionales. No se cubrirá medicación incluida en protocolos experimentales ni en período de prueba.
Se excluyen las denominadas Terapias Alternativas.

PROGRAMA DE PROMOCION Y PREVENCIÓN DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO

Para la detección precoz de la enfermedad se realiza divulgación mediante folletos ilustrativos y el siguiente plan:
Papanicolau (PAP) inicial a toda mujer mayor de 18 años o que haya iniciado las relaciones sexuales, antes de dicha edad. Si es normal se repite 1 vez por año, sin límites de edad superior. En caso de PAP anormal se realiza COLPOSCOPÍA Y CEPILLADO ENDOCERVICAL, si el resultado fuera normal el PAP se repite cada año, de acuerdo al esquema habitual. Colposcopía patológica o anormal se realiza biopsia dirigida colposcópica y pasa a tratamiento. Con biopsia negativa se realiza control anual con PAP y COLPOSCOPIA”.

PROGRAMA DE PROMOCION Y PREVENCIÓN DEL CÁNCER DE MAMA

Se realizan programas de educación mediante folletos, ilustrativos de la importancia del AUTOEXAMEN MAMARIO y palpación de axila.
En población con riesgo aumentado se efectúan estudios MAMOGRAFICOS.
En población con riesgo estándar se realiza una MAMOGRAFÍA anual desde los 35 años sin límite de edad superior. Si es negativa se continúa con una cada año, en caso de resultado anormal positivo pasa a tratamiento médico, en anormales negativo se realiza otra mamografía al año.
Detalle ampliado del Programa en informe adjunto.

REGISTRO TRIMESTRAL DE PACIENTES BAJO PROGRAMA

Se exige a los prestadores la presentación trimestral de todos los pacientes bajo programa de Promoción y Prevención de la salud. También en pacientes oncológicos y Plan Materno Infantil.

ATENCION DEL PACIENTE DIABETICO

Según Resolución 301/99 de la Superintendencia de Servicio de Salud se realiza promoción y prevención de la salud de los pacientes diabéticos mediante detección precoz de la enfermedad, y folletería complementaria a todos los beneficiarios.
Cobertura de insulina al 100%, antidiabéticos orales también al 100 %.
En Diabetes I se cubre: jeringas descartables para insulina, agujas descartables para uso subcutáneo, lancetas descartables para punción digital, digitopunsor automático, tiras reactivas para glucosa, tiras reactivas para glucosa en orina.
En Diabetes II se cubre: tiras reactivas para glucosa en sangre y tiras reactivas para glucosa en orina. Toda la provisión se realiza de acuerdo a la patología e indicaciones del médico tratante.

ATENCIÓN DE LA SALUD MENTAL

Se realizan actividades grupales, en la modalidad de talleres y grupo de autoayuda, destinadas a prevenir comportamientos que puedan derivar en suicidios, adicciones, violencia, violencia familiar, maltrato infantil, depresiones, hábitos malsanos, etc.
Se incluyen las que tienden a fortalecer y desarrollar hábitos de vida saludables.

ATENCION PSIQUIATRICA

Incluye atención ambulatoria, en cualquiera de sus modalidades, hasta un máximo de 30 sesiones por afiliado y por año. En internación, se cubrirán patologías agudas y hasta 30 días por afiliado y por año.
En ambulatorio se cobra un co-seguro de $ 4 por consulta.

PROGRAMA DE PROMOCION Y PREVENCIÓN DE HIV-SIDA

Se realiza folletería ilustrativa acerca de los factores de riesgo de la enfermedad y se garantiza el diagnóstico, tratamiento y la medicación con cobertura del 100%.

PROGRAMA DE SALUD SEXUAL Y PROCREACIÓN RESPONSABLE

Se brindan las prestaciones emergentes de la Ley 25.673 en concordancia con la Superintendencia de Servicios de Salud, también lo especificado en la Ley 26.130, que expresa que toda persona mayor de edad tiene derecho a acceder a la realización de las prácticas denominadas “ligadura de trompas de falopio” y “ligadura de conductos deferentes o vasectomía”, cumpliendo con los requisitos en ella especificados y además lo normado según la Resolución 232/2007 del Ministerio de Salud, cubriéndose la Anticoncepción Hormonal de Emergencias (AHE), con cobertura al 100% de los siguientes principios activos: Levonorgestrel 1,5 mg., envase con 1 comprimido y Levonorgestrel 0,75mg., envase con 2 comprimidos.
Detalle ampliado del Programa en informe adjunto.

PROGRAMA DE PROMOCION Y PREVENCIÓN DE LA DROGADEPENDENCIA Y EL ALCOHOLISMO

Se incluyen aquellas actividades que estimulan comportamientos y hábitos saludables como forma de promoción de la salud. Se cubren tratamientos de rehabilitación y los instrumentos técnicos utilizados son el TALLER y los GRUPOS DE AUTOAYUDA.

PROGRAMA DE CONTROL DE LA PERSONA SANA

Se pone énfasis en la realización de exámenes periódicos de salud a las personas, normatizado por edades.
Exámenes de salud entre los 20 y 35 años.
Exámenes de salud entre los 35 y 45 años.
Exámenes de salud entre los 55 y 65 años.
Exámenes de salud para mayores de 65 años.
El contenido de cada uno de los exámenes se realiza de acuerdo a lo normado por la Resolución 939/00.

PROGRAMA DE PREVENCIÓN ODONTOLÓGICA

El presente programa se centra en objetivos y actividades de Educación para la Salud que, junto con la revisión oral del conjunto de los niños y de mujeres embarazadas, para la detección precoz de patologías, la asistencia a la consulta del dentista y las fluoraciones, inciden en la mejora de la salud bucodental de los menores.
Las acciones preventivas se llevan a cabo en todos los profesionales que componen nuestra red de efectores y que constan en la Cartilla correspondiente a cada región del País y disponible en nuestra página web.

COBERTURA DE OBESIDAD

De acuerdo a la Resolución 742/09, MS-Salud Pública, en concordancia con la Ley 26.396, se brindan la Prestaciones básicas esenciales para la cobertura de la obesidad en pacientes, detalladas en el Anexo I, de la citada Resolución a saber:
Cobertura de pacientes adultos con índice de masa corporal mayor a treinta con al menos una comorbilidad (Diabetes, Hipertensión arterial, Dislipemia, Insuficiencia respiratoria, Cáncer de mama post menopáusica):
Cobertura ambulatoria (consulta diagnóstica con médico del primer nivel, interconsulta con Licenciado o Médico especializado en Nutrición e interconsulta con Médico especialista en obesidad.
Cobertura del seguimiento del tratamiento, según las pautas de la Resolución 742/09.
Tratamiento Farmacológico: cobertura del 70% de Orlistat y Sibutramina.
Tratamientos quirúrgicos para índice de masa corporal igual o mayor a cuarenta, que cumplan con los criterios de inclusión (Banda gástrica ajustable y By-pass gástrico).

COBERTURA DE ENFERMEDAD CELÍACA

En cumplimiento de la Resolución 102/11-MS, se cubre la pesquisa a través del marcador sérico Ig A Anticuerpos anti transglutaminasa tisular humana para la detección de la Enfermedad celíaca y la biopsia del duodeno proximal para su diagnóstico.
De acuerdo a la Ley 26.588 y según lo especificado en su Artículo 9°, se brinda cobertura asistencial a las personas con celiaquía, comprendiendo la detección, el diagnóstico, el seguimiento y el tratamiento de la misma, incluyendo las harinas y premezclas libres de gluten, según la reglamentación de la citada norma.

COBERTURA DE FERTILIZACIÓN ASISTIDA

De acuerdo a la Ley 26.862, Reglamentada por el Decreto 965, se cubren los procedimientos y las técnicas de diagnóstico, medicamentos y terapias de apoyo para la reproducción médicamente asistida reguladas por el artículo 8º de la citada Ley, a todas las personas mayores de edad, sin introducir requisitos o limitaciones que impliquen discriminación o exclusión fundadas en la orientación sexual o el estado civil, de quiene peticionan por le derecho regulado.
No se considerará como situación de preexistencia, en los términos del artículo 10º de la Ley, la condición de infertilidad o la imposibilidad de concebir un embarazo.
En los términos que marca la Ley 26.862, una persona podrá acceder a un máximo de 4 (cuatro) tratamientos anuales con técnicas de reproducción médicamente asistida de baja complejidad y hasta 3 (tres) de alta complejidad, con intervalos mínimos de 3 meses cada uno de ellos, debiendo comenzar con técnicas de baja complejidad, como requisisto previo al uso de las técnicas de mayor complejidad.

COBERTURA DEL DISCAPACITADO

Según Resolución M.S.A.S. N° 428 /99 Se brindan las prestaciones básicas para Personas Discapacitadas :
Niveles de atención: atención ambulatoria, Hospital de día, Centro de día, Centro Educativo-Terapéutico.
Estimulación temprana.
Prestaciones educativas: inicial, general básica, integración escolar. Formación laboral y/ o rehabilitación profesional, internación en rehabilitación. Modulo Hogar, pequeño hogar.
Transporte.

MEDICAMENTOS

Se establece la obligación a cargo de los prestadores de indicar los medicamentos según su nombre genérico y de aquellos incluidos en el Formulario Terapéutico del Programa Médico Obligatorio vigente. Se aplicaran los mecanismos de sustitución y precios de referencia para establecer la cobertura a cargo de O.S.
La cobertura en ambulatorio será del 50 % para los medicamentos de uso habitual que figuran en el Anexo III de la Resolución 310/04, y de todos los medicamentos que exceden dicha cobertura y que constan en un Vademecum propio que abarca aproximadamente el 90% de todas las especialidades medicinales que constan en el Manual Kairos y del 100% para los medicamentos destinados a patologías crónicas prevalentes, conforme al precio de referencia (monto fijo) que se publica en el Anexo IV, y para las formas farmacéuticas, concentraciones y presentaciones de cada medicamento, que allí se individualizan.
Se cubren los medicamentos de alternativa terapéutica que constan en el Anexo V de la Resolución 331/04, de acuerdo al dictamen de Auditoría de Obra Social, según las recomendaciones de uso establecidas en dicho Anexo. La cobertura será del 50 % para medicamentos de uso habitual y del 100 %, para los medicamentos destinados a patologías crónicas prevalentes, que requieran de modo permanente o recurrente del empleo de fármacos para su tratamiento. Todo ello a cargo de la Obra Social y conforme al precio de referencia -monto fijo- que se publica en el referido Anexo y para las formas farmacéuticas, concentraciones y presentaciones que de cada medicamento se individualizan. En internados, cobertura del 100 %.
En la medicación de BAJA INCIDENCIA Y ALTO COSTO, se otorgará la cobertura al 100%, de igual forma toda la medicación indicada por la Resolución 939/00 con subsidio o reintegro por la S.S.S.
Medicamentos que se entregan al 100% a cargo de Obra Social:
Eritripoyetina para el tratamiento de la Insuficiencia Renal Crónica.
Dapsona para el tratamiento de Lepra en cualquiera de sus formas clínicas.
Factor VIII y Antihemofílicos.
Somatotropina.
Ceredace (Trat. de la enf de Gaucher).
Medicación anti HIV y anti SIDA.
Medicación de uso oncológico según protocolos oncológicos aprobados por la autoridad de aplicación. Inmunoglobulina antihepatitis B según recomendaciones de uso del Anexo III, verificadas por auditoría de la Obra Social.
Drogas para el tratamiento de la Tuberculosis.
Cobertura del 100 % para los medicamentos incluidos en los Anexos III y IV y los que se encuentran comprendidos en las normas de aplicación de la Resolución 301/99, Cobertura de Insulina al 100%, y Resolución 791/99, cobertura al 100% de la piridostigmina (comp. x 60), destinado al tratamiento de la Miastenia Gravis y en la dosis diaria para cada caso.
Se otorga cobertura del 100% para los medicamentos de uso anticonceptivo, incluidos en los Anexos III y IV y que se encuentran explícitamente comprendidos en la norma de aplicación emergente de la Ley 25.673 de Salud Sexual y Procreación Responsable y para los incluidos en la Resolución 232/2007 Se cubre también al 100% anticonceptivos intrauterinos, dispositivos de cobre, condones con y sin espermicidas, diafragmas y espermicidas.
Se cubre al 100% la medicación de soporte clínico de la quimioterapia destinada a la prevención y tratamiento de los vómitos inducidos por los agentes antineoplásicos (Ondasentron), según los protocolos oncológicos aprobados por la autoridad de aplicación.
Se brinda cobertura del 100% de medicación analgésica destinada al dolor de pacientes oncológicos según los protocolos aprobados por la autoridad de aplicación.
Tienen cobertura del 100% los medicamentos con apoyo financiero del Fondo Solidario de Redistribución a cargo de la Superintendencia de Servicios de Salud, a través del Sistema Único de Reintegros (S.U.R.), en los términos de las Resoluciones 1200/2012 y 1561/2012- SSSalud.
También se brinda cobertura del 100% a los programas comprendidos en las leyes de protección de grupos vulnerables.

ELEMENTOS DE ÓPTICA

Cobertura, sin cargo y sin límite de edad, de anteojos recetados, lentes de contacto, prótesis oculares y elementos para visión subnormal.
Atención personalizada a pacientes impedidos físicamente.
Campañas de Salud visual.

CO-SEGUROS

Programas de prevención y promoción de la salud: sin cargo.
Plan Materno Infantil: sin cargo.
Niños de hasta 3 años de edad: sin cargo.
Discapacitados: sin cargo.
Oncológicos: sin cargo.
HIV-SIDA: sin cargo.
Atención domiciliaria programada: $ 10 a mayores de 65 años que no deambulen.
Atención por Médicos Clínicos y Especialistas: $ 4.00.
Atención ambulatoria de Kinesiología: $ 4.00. por sesión.
Prácticas diagnósticas de baja, mediana y alta complejidad. $ 5.00.
Odontología: $ 4.00 para niños de hasta 15 años de edad y adultos mayores de 65 años y $ 7 para aquellos Beneficiarios que tienen entre 16 y 64 años. Planes de prevención y niños de hasta 3 años de edad: Sin cargo.

SUBSIDIOS POR ENFERMEDAD

Subsidio de $ 3.000 mensuales, por enfermedad inculpable debidamente comprobada, a partir de la fecha en que el empleador deje de abonárselo de acuerdo a la Ley N° 20.744 y hasta 1 año, tiempo en que dicha Ley obliga al empleador a reservarle el puesto por enfermedad.

PRESTACIONES EXCLUIDAS

Cirugía plástica no reparadora.
Cosmetología.
Exámenes Médicos laborales, pre-ocupacionales y/o periódicos.
Terapias alternativas para diagnóstico y/o tratamientos de enfermedades oncológicas.

PROGRAMA NACIONAL DE GARANTIA DE CALIDAD DE LA ATENCION MEDICA (PNGC)

Se da cumplimiento al contenido del programa como también a sus Normas y Resoluciones.-

PROGRAMA DE VIGILANCIA DE LA SALUD (VIGIA)

Se pone en práctica y está destinado a garantizar la salud de los beneficiarios, especialmente a aquellos en emergencia social y a personas vulnerables a enfermedades transmisibles y no transmisibles.

PROGRAMAS DE PREVENCIÓN

- PROGRAMA DE SALUD SEXUAL Y PROCREACIÓN RESPONSABLE  [Ver aqui...]
- PROGRAMA DE CONTROL DEL NIÑO MENOR DE UN AÑO  [Ver aqui...]
- PROGRAMA DE PREVENCIÓN DE CÁNCER DE MAMA  [Ver aqui...]
- PROGRAMA DE PREVENCIÓN DE CANCER GENITAL (CUELLO UTERINO)  [Ver aqui...]
- PROGRAMA DE CONTROL PRENATAL  [Ver aqui...]
- PROGRAMA DE PREVENCIÓN ODONTOLÓGICA  [Ver aqui...]
- PROGRAMA DE PREVENCIÓN CONTRA ENFERMEDAD DE CHAGAS Y DENGUE  [Ver aqui...]

  FORMULARIOS / DESCARGAS.

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