1- ATENCIÓN AMBULATORIA:

CONSULTAS PROGRAMADAS Y DE URGENCIA.

• RED DE ESPECIALISTAS DE CAPITAL FEDERAL.
• POLICONSULTORIOS DE CAPITAL FEDERAL Y GRAN BUENOS AIRES.
• SANATORIOS DEL GRAN BUENOS AIRES.

El acceso es directo, sin necesidad de derivación, para todas las especialidades con que cuenten cada una de las Instituciones.

URGENCIAS Y EMERGENCIAS MÉDICAS: En Capital Federal, los Centros para atención, constan en el cuerpo principal de la cartilla. (página37). En el Gran Buenos Aires, están habilitadas todas las Clínicas y Sanatorios zonales.

URGENCIAS ODONTOLÓGICAS: En Capital Federal y el Gran Buenos Aires, los Centros habilitados, constan en el cuerpo principal de la cartilla. (página 75).

GESTIÓN DE TRASLADOS EN AMBULANCIA:
Programados: los Beneficiarios residentes en el área de Capital Federal y Gran Buenos Aires, deberán enviar la solicitud emitida por el Profesional interviniente, con 48 horas de anticipación, vía fax al: (011) 4823-3852 / 6077, 2009-2269 ó 0810-444-0066.

Urgentes: Días hábiles en el horario de 9 a 17 horas deberán gestionarse comunicándose a los siguientes teléfonos: (011) 4823-3852 / 6077, 2009-2269 ó 0810-444-0066.

Fuera de ese horario y Sábados, Domingos y Feriados, deberán llamar a los siguientes teléfonos: 0800-333-4242, (011) 4126-0900 (líneas rotativas) ó 0800-222-2727.

Los ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO Y PRÁCTICAS AMBULATORIAS incluidos en el ANEXO I, no requieren autorización previa de APPI y pueden realizarse en todos los Centros de Diagnósticos, Policonsultorios (de acuerdo a su capacidad) y Sanatorios de la RED.

Los ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO Y PRÁCTICAS incluidos en el ANEXO II, requieren autorización previa de APPI y pueden realizarse en todos los Centros de Diagnósticos, Policonsultorios (de acuerdo a su capacidad) y Sanatorios de la RED.

2- INTERNACIONES.

• PROGRAMADAS:
  
  REQUIEREN AUTORIZACIÓN PREVIA DE APPI.
  Las internaciones Clínicas y Quirúrgicas serán autorizadas para la Institución en donde se generó la orden o para el Sanatorio que esté habilitado, de acuerdo a la complejidad requerida, para brindar la prestación.
  Quedan exceptuadas de esta gestión, las solicitudes de internación que correspondan a partos y/o cesáreas e internaciones obstétricas. En estos casos, es el afiliado el que decide la institución de la red a la cual desea concurrir, excepto que sea de alto riesgo y requiera eventual utilización de área cerrada de adultos o neonatológica. Ante esta situación, queda a criterio de Auditoría la selección del prestador más adecuado. El Sanatorio debe informar a A.P.P.I. en un plazo máximo de 24 horas a partir del ingreso.
  
  
• URGENTES:
  
  NO REQUIEREN AUTORIZACIÓN PREVIA. Las mismas deben ser informadas y gestionadas por la Institución ante APPI, en un plazo máximo de 24 horas.
  

NORMAS OPERATIVAS GENERALES.

PARA ACCEDER A LA ATENCIÓN MÉDICO-ASISTENCIAL, LOS BENEFICIARIOS DEBEN CONCURRIR CON EL CARNET DE AFILIACIÓN O CONSTANCIA PROVISORIA VIGENTE, ÚLTIMO RECIBO DE SUELDO Y DOCUMENTO DE IDENTIDAD.

Atención Médica Programada.

A los Profesionales que integran: el Cuerpo Médico de Capital Federal, de los Policonsultorios de Capital y Conurbano y de los Sanatorios que integran la Red de prestadores de las diferentes localidades del Conurbano, se puede acceder en forma directa, sin ningún tipo de derivación.

Urgencias.

Deben concurrir a las Guardias de los Policonsultorios o Sanatorios zonales, tanto de Capital Federal como del Gran Buenos aires.
Prácticas Ambulatorias (Laboratorio, Radiología y otros estudios).
Las practicas que constan en el ANEXO I, no requieren autorización previa de A.P.P.I. y pueden realizarse en cualquier prestador de la Red prestacional.
Las prácticas que constan en el ANEXO II, requieren autorización previa de A.P.P.I. y pueden realizarse en cualquier prestador de la Red prestaconal.

Internaciones Programadas

Requieren autorización previa de A.P.P.I. y deben gestionarse con un mínimo de 96 horas hábiles de anticipación. Aquellas cirugías, que requieran la provisión de prótesis u otros materiales quirúrgicos, deben gestionarse con 7 días hábiles de anticipación.

Internaciones de Urgencia

No requieren autorización previa y deben ser comunicadas por el prestador a A.P.P.I. en el término de 48 horas hábiles de haberse producido.

Autorizaciones

Las órdenes de Prácticas que requieran autorización deben ser enviadas a A.P.P.I., vía Fax al 4823-6077 consignando el número telefónico y/o número de Fax, para poder responder o vía e-mail a auditoriabs@appired.com.ar

Co-Seguros

- Programas de prevención y promoción de la salud: sin cargo.
- Plan Materno Infantil: sin cargo (incluyendo a las embarazadas desde el momento de su diagnóstico y hasta 30 días después del parto y también durante la atención de complicaciones y enfermedades derivadas del parto y puerperio, hasta su resolución y a los niños de hasta 3 años de edad).
- Discapacitados: sin cargo.
- Pacientes Oncológicos: sin cargo.
- Atención en Consultas ambulatorias: $ 124.-
- Atención domiciliaria: $ 388.-
- Atención Ambulatoria en Kinesiología, Fonoaudiología, etc.: $ 78 por sesión.
- Prácticas de Mediana Complegidad $155 por práctica/ prácticas de alta complejidad (TAC,RMN..) $ 388 por práctica.
- Prácticas Radiológicas: $ 78 (el par radiológico).
Odontología

- Niños de hasta 15 años y Adultos mayores de 65 años: $ 4.-
- Beneficiarios entre 16 y 64 años: $ 7.-

COBERTURA DE MEDICAMENTOS.

1. PLAN MATERNO INFANTIL.

COBERTURA DE MEDICACIÓN CON EL 100 % A CARGO DE OBRA SOCIAL

OPERATORIA PARA SU PROVISIÓN

Los afiliados a la Obra Social que se encuentren bajo el PMI, con la prescripción en recetarios impresos con la leyenda cruzada de "PLAN MATERNO INFANTIL", numerados correlativamente, pueden obtener la medicación que se les prescribió.

Para estar incluídos en este Plan, los beneficiarios deberán encontrarse dentro de las siguientes pautas:

1. La mujer embarazada desde el momento del diagnóstico de su estado, hasta 30 días después del parto. (Recetas deben ser enviadas para su autorización)
2. El niño hasta los 3 años de edad inclusive. (las recetas no requieren autorización)

Los Requisitos necesarios para acreditar la inclusión en el PMI son:

1. Para la mujer embarazada, constancia del Profesional especialista en Tocoginecología.
2. Para el niño de hasta 3 años de edad inclusive, fotocopia de la Partida de nacimiento o D.N.I..

Los alcances de la medicación cubierta son:

1. Para la mujer embarazada, cobertura del 100 % en la medicación inherente a su estado de embarazo, en el resto de los medicamentos el descuento enunciado en el Formulario terapéutico.
2. Los recetarios de PMI son intransferibles.

COBERTURA DE LECHES MATERNIZADAS Con el objeto de promover la lactancia materna no se cubren las leches maternizadas, salvo expresa indicación Médica y con evaluación previa de Auditoría de A.P.P.I.

Por disposición de la Superintendencia de Servicios de Salud, organismo que supervisa a las Obras Sociales Sindicales, no se cubren las leches maternizadas u de otro tipo, salvo expresa indicación Medica y con aprobación de la auditoria medica.

Esta Resolución esta fundamentada en fomentar la lactancia materna.

Para que sea aprobada su cobertura el problema debe estar presente en el bebe (bajo peso, prematurez, alergias especificas a las leches que se les administran habitualmente, enfermedades discapacitantes asociadas, etc.)

En ningún caso corresponde la cobertura por motivos maternos como hipogalactia, razones laborales, etc.

Tampoco tienen cobertura las leches de venta libre que se venden en supermercados, almacenes o kioscos del tipo de las mascas comerciales Sancor Bebe, la Serenisima Bebe u otras similares.

2. COBERTURA DE MEDICAMENTOS PARA PATOLOGÍAS CRÓNICAS.

Solicite los recetarios correspondientes del Plan.

MEDICAMENTOS PARA ENFERMEDADES CRÓNICAS CON COBERTURA DEL 100 % POR PARTE DE OBRA SOCIAL
OPERATORIA PARA SU PROVISIÓN. GESTIÓN DE LOS BENEFICIARIOS

ETAPA 1

El beneficio accede en forma gratuita al FORMULARIO DE PRESCRIPCIÓN a través de:
Delegaciones y Sindicatos de la 0bra Social.
A.P.P.I.: Beruti 2524. Capital Federal.
Obra Social, Sede Central: Osvaldo Cruz 2075. Barracas. Capital Federal. T.E.. 4126-0900.
Políconsultorios.
En su Domicilio real o laboral en caso de localidades alejadas de los centros antes citados.
El beneficiario puede solicitar varios FORMULARIOS DE PRESCRIPCIÓN.

ETAPA 2

El beneficiario concurre al médico para que le realice la prescripción.
Para obtener el beneficio de la cobertura al 100 %, a prescripción debe ser por DENOMINACIÓN GENÉRICA (nombre de la o las drogas que contiene el medicamento).
Si el Beneficiario solicita una Marca comercial determinada, la cobertura será del 70 %, debiendo abonar contra entrega del mismo, el 30 % restante.
Los principios activos que cubre esta operatoria son los INCLUIDOS EN EL FORMULARIO TERAPÉUTICO NACIONAL IDENTIFICADOS CON COBERTURA DEL 70% (Res. MS 310/04).
Cada FORMULARIO DE PRESCRIPCIÓN es por 2 PRINCIPIOS ACTIVOS.
La cantidad de los medicamentos que deben ser prescriptos en el FORMULARIO DE PRESCRIPCIÓN ES PARA 3 (TRES) MESES.
El profesional deberá completar todos los registros que le corresponden, incluido el de RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA.
En caso que daba ser cambiada la medicación durante el periodo de provisión, se deberá hacer una nueva prescripción en otro FORMULARIO DE PRESCRIPCIÓN, dejando constancia de la modificación en el campo correspondiente a RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA.
Es muy importante qué el afiliado concurra a nueva consulta unos QUINCE DÍAS ANTES DE FINALIZAR EL CICLO DE TRES MESES, para evaluación y prescripción para el siguiente ciclo.

ETAPA 3

EL BENEFICIARIO RETIRA EL TALÓN DEL RECETARIO, el cual queda en su poder como comprobante de trámite y completa el dorso del FORMULARIO DE PRESCRIPCIÓN con los siguientes datos:

1. LUGAR DONDE DESEA RECIBIR LA MEDICACIÓN (DOMICILIO LABORAL O PARTICULAR)
2. N0 DE TELÉFONO.

El FORMULARIO DE PRESCRIPCIÓN debe ser remitido a A.P.P.I. PARA GESTIÓN Y PROVISIÓN al:

Fax 4823-6077 / 2009-2269 / 0810-444-0066 (envíe ambas caras del FORMULARIO) o por e-mail a auditoriabs@appired.com.ar
La PROVISIÓN AL BENEFICIARIO SERÁ CON AVISO Y COORDINACIÓN PREVIA, a los efectos que la misma pueda ser efectivizada.
LA ENTREGA SERÁ TRIMESTRAL
En cada entrega de medicación, el beneficiario firmará un REMITO DE CONFORMIDAD.
Para cualquier gestión que requiera el beneficiario, la podrá efectuar a la línea de Fax: 4823-6077 o al conmutador: 2009-2269 CITANDO EL N0 DE TALÓN que es coincidente con el del FORMULARIO DE PRESCRIPCIÓN.

3. MEDICACIÓN AMBULATORIA.

Las Recetas pueden emitirse en los formularios de la Obra Social, debidamente conformados o en los del Prestador haciendo constar, en este caso, los datos identificatorios de la Obra Social, Nombre, Apellido y Número de Beneficiario. Los descuentos del 50 % en los medicamnetos que se aplican en las Farmacias de la Red, corresponden a todos aquellos que figuran en el amplio Vademecum de la Obra Social. No se cubren vacunas (con excepción de la Antitetánica, Hepatitis B, Antineumocóccica (con condiciones de uso) y la del virus del papiloma humano (HPV)).

La entrega de medicamentos de alto costo o de planes especiales , tales como Hemofilia, HIV / SDA, Discapacitados, etc., deben gestionarse en la Sede Central de la Obra Social, Osvaldo Cruz 2075. Capital Federal. T.E.: 4126-0900 / 0800-222-2727, Fax: 4301-0512.